建设小康路上的健康陕西

——陕西省实行“分级诊疗"系列报道

4月20日，西安交大一附院雁塔区医联体启动仪式上陕西省政府副秘书长、省卫生计生委党组书记、主任戴征社(左一)为交大一附院施秉银院长授牌 阮班慧 摄

□ 记者 李彦林 通讯员 韩秀峰 屈荔鹏

在如今的社会里，什么最重要?很多人给出的答案是：身体健康。

随着改革开放的持续深入，近年来，陕西省的医药卫生体制改革取得了显著的进步，医疗、医保、医药、公共卫生和基本药物等方面都位列全国前列。但是，随着人民生活水平的不断提高，在医疗服务总量飞速增长的同时，医疗服务体系中的结构性问题日益凸显，大医院人满为患、一号难求，基层医疗机构、小医院门可罗雀，难以维持。

拿2014年来说，陕西省总诊疗量达1.75亿人次，总出院量达到592万人次，分别比2011年增长19.5%和46.5%，其中67.8%就诊人次和83.3%的出院人次都集中在县级以上医疗机构。当然，造成这一局面主要归咎于优质医疗资源过度集中在大城市、大医院，同时各层级医疗机构分工不够明确，协调衔接不足，难以为患者提供全程系统的医疗服务，导致了医疗资源的不足和浪费。

今年6月，省政府从全面建设小康社会的高度和为人民健康负责的态度出发，以壮士断腕的勇气和决心明确从7月1日起，陕西省正式启动分级诊疗工作，切实从制度上下功夫、从保障上入手，真正缓解群众“看病难、看病贵"的问题。

势在必行的分级诊疗

实行分级诊疗，需要牢固的医疗基础来保障。多年来，陕西省医改一直走在全国前列，基层医疗卫生体制改革基本完成，县级公立医院改革全面实施，基本药物制度正在逐步完善，基本公共卫生服务实现了全覆盖，卫生信息化建设也不断推进，这些都为建立分级诊疗制度提供了坚实的工作基础。

同时，陕西省基本医疗保障制度不断健全，保障水平不断提升，对医疗行为的激励和约束作用正在显现。在全省各地的实践探索中，延安市率先组建医疗集团，雁塔区和西安交大一附院、莲湖区和西电集团医院建设医疗联合体，澄城县推行新农合总额预付制，高陵、阎良等很多区县实施医疗服务县镇一体化……各种特色鲜明的创新为陕西省推行分级诊疗摸索了路径，积累了经验。

在各项医疗改革的进程中，全省广大医务人员对改革的适应性不断提升，参与改革的热情逐渐提高。群众也逐步感受到了改革所带来的实惠，迫切盼望基本医疗服务均等化程度进一步增强，所有这些形成了陕西省推进分级诊疗工作的强大舆论氛围。

陕西省推行分级诊疗工作已势在必行。

那么，什么是分级诊疗呢?省卫计委副主任黄立勋解释说，分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊，从而建立科学有序的诊疗秩序，确保病人得到适宜治疗。这种制度设计既是医疗卫生发展规律的内在要求，也是国际通行的医疗服务体系有效的组织形式，更是公认的公立医院改革“看得准、行得通、把握大"重要突破口和切入点。

今年下半年以来，陕西省综合运用医疗、医保、医药等手段，加强政策支持，完善运行机制，强化保障措施，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层"的就医格局，黄立勋表示，到2016年底，全省将形成较为完善的分级诊疗制度。

分级诊疗体系基本形成

在6月16日召开的全省分级诊疗工作电视电话会议上，副省长王莉霞指出，全面建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、构建科学有序就医秩序、实现医疗服务均等化的重要举措，是陕西省当前医疗卫生工作的重点任务，对建设健康陕西有着重大意义。

在省卫生计生委主任戴征社看来，积极开展分级诊疗制度有其重要性和必要性。他说，从近期看，建立分级诊疗制度能够有效引导优质医疗资源下沉基层，使群众能够就近得到方便安全的首诊、治疗和分诊服务;从中期看，建立分级诊疗制度能够加强医疗机构的协调联动，将患者有效分流到适宜医疗机构，缓解大医院人满为患的局面，遏制大医院规模过度扩张;从长远看，建立分级诊疗制度能够促进医疗、医保、医药等各方面政策的互动调整，推进公立医院综合改革，从而优化医疗资源结构和布局，构建布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系，为实现人人享有基本医疗卫生服务的目标提供有力的制度和物质保障。

为确保分级诊疗各项工作落实到位，陕西省还制定了相应保障措施。利用同步调整城乡医保政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨区域医疗机构就诊的报销比例，并向基层医疗机构倾斜，引导患者合理就诊;完善基层医疗机构用药管理，增加基层医疗机构药物品种，满足基层患者用药需求;利用信息化手段推进区域医疗协同服务，建立覆盖各级医院和基层医疗机构的双向转诊和远程医疗服务网络，促进跨区域、跨机构就诊信息共享;规范双向转诊管理，逐步降低上转率，提高下转率，不断提升医疗服务整体绩效和医保资金使用效率。

此外，陕西省还印发了一系列配套文件，细化双向转诊流程、各层级医疗机构服务范围和医保报销政策，以确保分级诊疗制度顺利实施。

截至目前，陕西省已建立纵向医联体40余个，均由三级医院作为核心单位，参与的二级医院达200余家，涵盖基层医疗卫生机构超过1000家;300多家二级以上医院建立全科医学科，1000余名医务人员参与转诊协调和管理工作，遍及全省的转诊协作网络雏形初现;3000多名基层医务人员参加各种形式的培训学习，有效提升了基层首诊分诊能力;300多家二级以上医院通过多种渠道派驻医务人员到基层服务，优质资源向基层流动，使得群众在家门口就可以看到上级医院医生，群众少跑了路，少花了钱，方便了就诊。

创新在医疗改革中

分级诊疗的核心，就是要始终以患者为中心，以实际诊疗需求为导向，同时兼顾医疗机构、医务人员和医保基金的承受能力。所以陕西省的分级诊疗措施具有较强的操作性和前瞻性，分级诊疗全面实施后，各地、各医疗机构纷纷制定与自身相结合的措施，推进改革，做出了许多全国首创。

经过近半年的工作实践，陕西省特色鲜明的分级诊疗制度框架已初步形成，“医联体+全科医生"模式的建立，打通了各级别医疗机构的服务通道，实现了各层次医疗服务的无缝衔接，最大程度地方便患者就医;医保政策同步调整，利用经济杠杆撬动患者流向，防止浪费有限的医疗资源，保证群众得到有效诊治，同时提高了医保资金的使用效率。坚持优质医疗资源下沉基层，迅速提高了基层服务能力，群众对基层的信任感不断增加，选择基层首诊的意愿明显增强;将急危重症患者、老人、婴幼儿、孕产妇等4类特殊人群置于转诊体系之外，可直接到二级以上医院就诊，有效地保障了患者安全。这些制度的初步建立和有效衔接，保证了陕西省分级诊疗制度具有强大的生命力和创新性。

同时，全省各地围绕分级诊疗工作推出了一批创新举措。交大一附院和雁塔区医疗机构协调联动，带动基层管理、技术、服务水平全面提高;宁陕县与西电集团医院共同建立了“3+2+1"一体化医疗服务模式，实现人员、设备、技术、管理双向循环流动，宁陕县医院、江口镇中心卫生院出院人次同比分别增长16%和29%;铜川市所有二级以上医院全部建立了全科医学科，覆盖全市的转诊体系基本形成;澄城县推行新农合总额预付制改革，使90%患者在县域就诊;西乡县推行“病种定额付费+临床路径管理"模式，有效提高了患者住院实际报销比例。渭南、咸阳、安康等地积极组建全科医生团队，开展签约服务，签约率已达30%以上。全省分级诊疗工作呈现出多点开花，快速发展的良好势头。

“建立分级诊疗制度关系群众身体健康，涉及多方面利益调整，是一项十分重要又相当复杂的工作。医务人员的培养、制度体系的完善、群众就医习惯的改变不可能一蹴而就，必然需要一个较长的过程"面对分级诊疗的挑战，黄立勋表示陕西将在实践过程中不断总结经验，完善制度，最终实现群众“少跑路、少花钱"的就医愿望。

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