不让“小配角”抢了“重头戏”

家庭医生签约履约服务深受群众欢迎。宣城市在美国华盛顿世界银行总部分享宣城医改经验。世行贷款医改促进项目联合督导组来宣城市县督导。乡村医生随时随地为群众提供诊疗服务。全国深化医改创新经验交流会在宣城市召开。2018年8月，全市深化医改暨“互联网+基层医疗卫生服务能力提升”工作会议召开。

曾经，不少市民总有过这样的经历，去医院看病，总得拎一大袋各种各样的药回家。甚至一次感冒发烧就得吃上五六种不同的药剂。

种类繁多的药品，并非每一种都是“治病靠它”的主要用药，有的则属于小配角。这类小配角被称为辅助用药，单用它治不好病，配合主要用药可能会有助于康复，也可能起不到任何效果。

“乱用或者滥用辅助用药，不仅增加了患者的经济和身体负担，也增加了医保开支。”市卫健委工作人员说，近年来为了加强宣城市辅助用药监管工作，宣城市积极探索实施了公立医院医院管理和费用控制“双百”综合考评，严格控制价格高、用量大的辅助性用药使用。经过三年来的高位推进，目前宣城市各大医院管理、费用控制、合理用药方面取得明显成效。2017年，宣城市公立医院综合改革真抓实干成效明显受到国务院办公厅通报表扬。去年，宣城市“提高区域内就诊率严控医疗费用不合理增长”入选国务院第五次大督查发现的130个典型经验（医改典型经验15个）之一，再次受到国务院办公厅通报表扬，并受到省政府通报表扬。

壹

何为辅助用药？

记者了解到，辅助用药指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物。或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。这些药物适应症不明确，或者说适应症太宽泛，在市场上大量的使用，不是起主要的治疗作用，而是起辅助性作用。

“有的患者来看病，觉得药开得少不放心，一些患者认为医生开的药多，才能达到治疗目的。”市中心医院心内科主任曲虹坦言，甚至自己经常遇到因为医生不给病人打吊瓶而来吵闹的情况。

除了患者本身依赖用药多的因素外，也有部分医生医治心切，希望这类辅助用药起到“神奇”作用，加速患者康复。同时，不少辅助用药的宣传存在一些导向性，误导了临床医生的用药。

这些因素叠加，让辅助用药乱用、滥用情况“野蛮生长”。市民刘东奇抱怨道，两年前自己的母亲因急性上呼吸道感染去医院就诊。检查结果出来后发现母亲患有冠心病、慢性心功能不全等多种老年病。医生共开了曲克芦丁脑蛋白水解物、依达拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹参多酚、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、喜炎平和复合辅酶等药物。而这些药物超过半数都是“辅助用药”。吃这么多辅助用药，到底有没有效果，他和母亲也无从知晓，只能硬着头皮遵照医嘱，每天大量服药。

贰

高位推进严管严控

在市区各大医院，《宣城市重点监控药品管理十条规定》被张贴在显眼的位置。

记者看到，该规定对辅助药物、抗菌药物实行动态管理，公布了辅助用药监控目录信息，要求对不合理使用的重点药物进行通报、预警、限量采购或纳入黑名单管理。按照《规定》，宣城市还通过省医药集中采购监管平台对医疗机构网采情况加强监管，对采购金额及配送金额前10位的辅助用药纳入预警管理。同时发布了《控制性药品使用管理办法》和《宣城市2018年重点监控药品目录》，明确规定控制性药品的品种、目录外用药比例等指标，促进药品合理规范使用。

“现在我们定期分析总结药品采购使用情况，实时监控采购金额排名靠前的药品，如果出现异常，立刻采用预警通报。”市中心医院副院长陈拥军说，在《管理办法》等文件“指挥棒”下，医院的用药导向更加科学，用药情况更加合理。

诚如斯言，在严管严控下，患者负担大幅度减轻，病有所医也成为市民口中津津乐道的“热词”。

“要不是我亲身经历，我怎么也不相信看病只花了不到10块钱。”市民耿裕民说，在自己的印象里，医院一直是看病难、看病贵的地方，最近带孙子来看病，医生态度不仅好，而且开出的药价格便宜。

为耿裕民孙女看病的医生是市人民医院的医生刘丽。她说，医生应该对每一个病人负责，根据病情开药。尤其现在开出的药方如同“晒”在阳光下，好比“驾照式”管理，自己任何不合理、不科学的行为都会受到监控，进行“扣分”，受到处罚。

叁

最严考评倒逼合理用药

刘丽口中的“驾照式”管理，正是宣城市公立医院“双百”考评方案。

近年来，宣城市对准就医“痛点”，以“准”为出发点，“动真格”对症下药，科学制定了考评指标。2016年，宣城市在全省率先出台《公立医院综合绩效“双百”考评方案》，考评指标分为医院管理和费用控制两大类，分值各100分。医院管理考评内容为医疗质量持续改进和18项核心制度落实等15项指标；费用控制考评为医疗费用增长幅度、合理用药等16项指标。每季度考核采取数据分析和病历检查两种方式，考评结果按得分高低面向社会公开排名，年终考评结果与医院绩效工资、目标管理等挂钩，作为对医院年度绩效考核和院长任免的重要参考依据。截至目前，宣城市已先后对违反核心制度和不合理用药的140名临床医师暂停三个月以上的处方权，63名医务人员纳入医师不良行为积分，并给予相应的经济处罚。

为打造立体化、多维度的科学考核体系，宣城市还实施了第三方病历点评工作。每季度费用控制考评组从医院随机抽取100份住院病历，打印每份病历的出院费用清单。抽取药事质控人员采取集中封闭式方式，对抽取的2000份病历进行集中点评，重点对辅助性用药的合理性、大处方现象进行点评。医院管理考评组从医院随机抽取会诊、死亡、病危、四级手术等病历进行点评。抽查内、外科门诊病历、疑难病例讨论软件资料，对医院的医疗质量安全管理、核心制度落实情况进行核查。此外，定期对抽取医务人员参加抗菌药物知识理论考试，目前已有1000余名医务人员参加了考试。

“通过‘双百’考评，我们医院内部管理的积极性和主动性明显增强，实现从‘要我管理’到‘我要管理’、由‘要我控费’变为‘我要控费’。”市中心医院的医生们这样抒发“双百”考评带来的变化。

这样严格的考核模式，带动患者的治疗体验明显拔高。去年上半年，宣城市公立医院患者平均住院日从8.2天降到7.7天，住院次均费用下降4.6%，次均药品费用下降23.3%。抗菌药物使用率下降到51%，抗菌药物使用强度下降到35.5DDDS。

提高基层服务能力

一切以患者为中心，严管辅助用药只是近年来宣城市医改工作的亮点之一。为了控制医疗费用不合理增长，近年来宣城市还着力增强基层医院服务能力，提高区域内就诊率。

在旌德县人民医院远程会诊中心，只见一侧大屏幕显示的是中科大附一院的远程医学中心会议室。也就是说，旌德县人民医院的医生可以通过视频和中科大附一院的医生们进行实时交流和探讨。

“这样先进的分级诊疗方式，得益于近年来宣城市持续推进‘医共体’和‘医联体’建设合作。”旌德县人民医院院长王朝富介绍，目前该院已与宣城市人民医院开展紧密型“医联体”合作，与中科大附一院、弋矶山医院等打通分级诊疗通道，实现省、市、县、乡、村五级流动联系。而这样的合作建设模式，也直接提升了旌德县人民医院软硬件设施，县域就诊率随之明显提高。去年1月至10月，该院门诊人次较同期增长66.8%，病人外转率较2016年同期下降6.2%。

市卫健委工作人员介绍，近三年来宣城市共投入30多亿元，全面弥补市、县公立医院建设短板，建立了脑卒中、胸痛、创伤等六大医疗救治中心，减少县域病人外转；同时，全面推动县域医共体建设，促使优质医疗资源、医疗卫生专业技术人员、资金和设备下沉，逐步提升乡镇卫生院综合服务能力。截至目前，宣城市共组建11个紧密型医共体，实现县域医共体全市覆盖。去年上半年，宣城市农合省外住院人次占比为3.76%，低于全省平均水平3个百分点；今年区域内就诊率达到90.2%，同比提高4个百分点。

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