职工“猝死” 意外伤害保险应理赔么

2015年1月，宣城市居民投保过人保寿险团体意外伤害保险的张某突然身亡。随后，当死者家属找到投保的某保险公司宣城分公司要求索赔时，得到答案却是“不是意外死亡，不在索赔范围之内”。究竟是意外还是因疾病导致的猝死？保险公司是否该支付保险金？近日，宣州区人民法院就对此案进行了宣判。

被保人死亡遭拒赔

家住宣州区的张某，生前是宣城某物业管理公司员工，被公司指派到某学校从事学生宿舍的管理工作。

据张某家属介绍，2015年1月27日晚，“张某在学校履行宿舍管理与生活指导职责过程中与学生发生争执，回房间后被同事发现躺在地上，送到医院后抢救无效死亡。张某全身无任何伤痕，医院诊断结果为：心源性猝死。”

在整理遗物时，张某家属发现了一份保单，日期为2014年4月30日，原来张某生前在宣城某物业管理有限公司工作时，该公司为其在保险公司投保人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）。

随后，张某家属到保险公司申请支付保险金，业务员开出材料清单，说只要提交材料即可支付保险金。“按照清单，我们把证明材料交给业务员，他表示我们可以回家等，在7日内公司会将保险金送到。可催了两个月，我们得到的却是一张拒赔通知书。我们在多次找被告要求支付保险金无果情况下，只得起诉保险公司。”

是否疾病猝死成谜

宣州区法院依法公开开庭审理了此案。法庭上，到底张某是属于疾病猝死还是意外身亡，双方代理人展开了激烈的辩论。

参照医生的诊断——“猝死”，保险公司引用《法医学》的解释，“猝死是指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。”按照保险条款“被保险人由于疾病导致死亡，公司不负给付保险金的责任”，而且条款中解释“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。

保险公司认为张某生前患有疾病，导致心源性猝死，属于保险合同约定的免责情形。保险公司履行了就免除保险人责任条款向投保人作出明确说明的义务，免责条款发生法律效力，所以，保险公司对张某的猝死不承担支付保险金的责任。请求法院驳回张某家属的诉讼请求。

张某的家属在诉讼时没有提交任何关于张某受到过意外伤害的记录。他们表示，张某死亡前没有任何疾病征兆，当时在场的学生可以作证。被告只是参照医生诊断的“猝死”，也没有足够证据证明张某是因疾病死亡还是非疾病死亡。而保险公司在推销保险时并未就相关条款向被保险人履行明确说明义务，免责条款不应发生法律效力。

猝死不属于意外事故

法院经审理后认为：意外伤害保险中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实，猝死只是一种死亡表现形式，并非死亡原因。

猝死是否赔偿的关键点有二：一是保险条款约定，如保险条款对猝死有约定，按照保险条款相关约定执行；二是是否找到猝死诱因，除非确定为外来意外因素的，否则意外保险不赔付。在没有医学诊断或者法医鉴定结论推翻该诊断结论的情形下，张某系因与他人争执导致死亡的主张缺乏事实依据，按照保险合同保险责任约定和相关术语定义，猝死系保险责任免除情形，因此，张某的家属要求支付身故保险金，法院不予支持。

关于保险公司未就相关条款向被保险人履行明确说明义务，免责条款不应发生法律效力的意见。免责条款的适用应以保险事故发生为前提，而导致张某死亡的原因并非意外伤害，即不属于保险合同约定的保险事故。在保险事故尚不成立的情况下，本案不涉及免责条款的适用及效力问题。且本案争议的保险合同为团体保险合同，投保人并非被保险人而系被保险人所在单位，依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人明确说明义务系向投保人履行，故被告并不负有向被保险人进行说明的义务，张某家属的主张，缺乏事实与法律依据，法院亦不予采信。遂依法判决驳回张某家属诉讼请求。

法院宣判后，双方均未上诉。

新闻推荐

宣城籍潜水员官东当选全国道德模范新闻回放东方之

宣城籍潜水员官东当选“全国道德模范”新闻回放：6月3日，“东方之星”号客轮翻沉事件救援中，宣城籍海军潜水员官东果断让出自己的专业潜水装具，把生...

宣城新闻，讲述家乡的故事。有观点、有态度，接地气的实时新闻，传播宣城正能量。看家乡事，品故乡情。家的声音，天涯咫尺。