医保全覆盖方便千万家——市医疗保险管理局2016年上半年工作总结

□ 本报记者  王慧

2016年上半年，市医疗保险管理局不断完善经办措施，强化管理，提升服务，各项工作都取得了较好成绩，为人民群众的健康提供了强有力的医疗保障。

积极筹备整合城乡医保制度

完善城镇居民大病保险工作

“上半年，医保局积极协助市人社局和相关部门认真筹备整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度。”该局负责人介绍，通过推进政策制度、基金管理、服务标准、管办体系、经办管理、信息系统等“六个统一”，建立“城乡全覆盖、缴费可选择、待遇较均衡、政策可衔接、监督更规范”的城乡医保制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义。

同时，全面启动城镇居民大病保险工作，实现大病保险与基本医疗保险、补充医疗保险同步直接结算及赔付，进一步健全了多层次医疗保险体系，提高了重特大疾病保障水平。

推进异地就医即时结算工作

智审系统严格监控医疗费用

据悉，资阳市已与省内外216家定点医院联网，实现了异地就医基本医疗保险、补充医疗保险和大病保险多险种一单制即时结算和实时监控。

“资阳市于2015年12月完成了特殊疾病异地就医即时结算平台的刷卡测试工作，并2016年5月1日正式开通运行。”医保局相关负责人介绍，特殊疾病异地就医及时结算，很大程度上解决了群众“垫支”、“跑腿”、手续复杂、报销周期长等异地看病报销难问题。

此外，对于群众关注的医疗费用问题，资阳市上线“医疗费用智能审核系统”，建立了医疗、医药、医保规则库，通过抓取相关数据进行审核管理，起到了第三方监控的作用，促进了医疗保险精细化管理，实现对定点医院服务行为的事前、事中和事后监管，为资阳医保基金增设了一张安全网。

目前，资阳市医保经办机构既与定点医药机构签订以基本医疗保险为主的定点医药机构服务协议，又按照需要单独签订医疗费总控、特病门诊、生育保险、异地就医等补充性协议，协议签定率达到100%。

全面推行付费方式改革

强力推进信息系统建设

为方便群众付费，市医保局积极探索完善多种付费方式，现已形成在“总额预算、弹性结算”的基础上，以总额控制付费方式为主，按服务项目付费、病种付费为辅的多元化付费方式。

据介绍，在全面推行付费方式改革中，该局还通过与医院部分科室协商谈判，对部分参保人员的住院治疗实行定额结算，对城镇居民基本医疗保险参保人员门诊统筹以及县级公立医院取消药品加成门诊补偿费用，按参保人数、诊疗人次等情况，实行按人头付费等方式，让更多的人享有更多的医疗保障。

在信息化系统建设中，该局先后开发建设了医保业务管理自动化办公系统、医保短信通知系统、医保数字化生活平台、特殊疾病门诊管理系统、银保通系统、医保一体化自助经办服务系统、医疗费用智能审核监控系统、异地就医结算系统、财务集中平台等9个医保协同平台。

“我们要通过互联网+医保的方式，推动医保服务下沉基层，推进医保的规范化、标准化、信息化建设，不断夯实管理服务基础工作。”该局负责人介绍表示，医保协同平台陆续上线运行后，该平台通过开发全方位、多角度的网络功能，为广大群众提供方便快捷的一站式网络服务，实现医保经办服务下沉到乡镇、街道、社区，延伸到电脑、手机，充分利用“互联网+医保”的经办服务功能，极大地方便广大参保人员。

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