基层首诊双向转诊急慢分治上下联动 陕西省推进分级诊疗让群众少跑路少花钱

本报记者 刘汇

陕西省7月1日全面启动分级诊疗工作，综合运用医疗、医保、医药等手段，逐步形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局，着力解决群众看病难、看病贵的重大战略部署。6月16日，在陕西省召开的全省分级诊疗工作电视电话会议上，副省长王莉霞作了动员部署，她说，全面建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、构建科学有序就医秩序、实现医疗服务均等化的重要举措，是陕西省当前医疗卫生工作的重点任务，对建设健康陕西有着重大意义。

王莉霞指出，建立分级诊疗制度是促进优质医疗资源下沉的有效途径。通过建立分级诊疗制度，纵向改革可以打破体制束缚，引导城市优质医疗资源下沉，从根本上遏制大医院无序扩张、病人和好医生双向上流的恶性循环，横向改革可以转换机制，彻底破除以药养医，以管理体制、运行机制、医疗服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，把政府办医的责任落到实处，使公立医院看大病、解难症水平明显提升，基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务和医疗服务的能力显著增强，努力让群众就地就医。

省人力资源和社会保障厅副厅长雷耀堂表示，将通过拉大不同层级医疗机构医疗费用报销比例差距、推进医保付费方式改革、完善医保费用质量监控标准体系等手段，引导参保患者根据病情分级就诊。省卫生计生委主任戴征社表示，各设区市政府要在今年6月底前制订出台本地具体实施方案，并报省医改领导小组审定，确保7月1日全面启动分级诊疗工作。

省卫生计生委党组副书记、副主任黄立勋就陕西省建立分级诊疗制度确保各项工作落实到位作了说明：一是同步调整城乡医保政策，合理提高基层医疗机构慢性病门诊报销比例，调整住院报销政策，差别化设置不同等级医疗机构就诊报销比例，报销政策向基层就诊患者倾斜。利用经济杠杆引导患者合理就诊。二是增加基层医疗机构药物品种，使从上级医疗机构下转患者能在基层用上放心药。三是加快信息化建设，建立双向转诊和远程医疗服务网络,促进跨区域、跨机构就诊信息共享。四是规范双向转诊管理。逐步降低上转率，提高下转率，不断提升医疗服务整体绩效和医保资金使用效率。

   什么是分级诊疗制度？

分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊，从而建立科学有序的诊疗秩序，确保病人得到适宜治疗。分级诊疗制度的核心政策措施可概括为：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

基层首诊，是指参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保人员，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（社区卫生服务中心〔站〕、乡镇卫生院）接受首次诊查，并由首诊全科医生根据病情确定是否需要转诊。

 双向转诊，就是需转诊患者原则上按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级转诊，急危重症患者可以越级向上转诊，常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。为有序开展双向转诊，省卫计委要求各层级医疗机构制定和公示本院疾病诊疗目录；二级以上医疗机构要设立全科医学科，负责联系转诊事宜；医疗机构之间建立双向转诊协议关系和双向转诊信息平台，预留一定比例的门诊号源和住院病床，确保转诊患者可优先获得转入医院的门诊与住院服务。

急慢分治，就是要求各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务。

上下联动，就是加快建立各级医疗机构间分工协作机制，提高服务基层能力，落实双向转诊职责，合理分流患者，缓解大医院人满为患局面。

为何推行该制度？

省卫计委党组副书记、副主任黄立勋就陕西省近日颁布实施的《陕西省建立分级诊疗制度指导意见》进行解读时指出：大医院人满为患、一号难求，而基层医疗机构和一些小医院却门可罗雀，难以维持。去年陕西省67.8%的就诊人次和83.3%的出院人次集中在县级以上医疗机构。造成这种现象的主要原因在于优质医疗资源过度集中在大城市、大医院。此外，各层级医疗机构分工不够明确，协调衔接不足，难以为患者提供全程系统的医疗服务，医疗资源不足和浪费并存。

为解决这些问题，从根本上缓解群众看病难、看病贵问题，经过认真研究、广泛征求意见，省政府决定在全省建立分级诊疗制度。建立分级诊疗制度能够有效引导优质医疗资源下沉基层，使群众能够就近得到方便安全的首诊、治疗和分诊服务。在保障医疗安全的前提下，让老百姓少花钱，少跑冤枉路。同时，能缓解大医院人满为患的局面，遏制大医院规模过度扩张。

群众到社区医院看病 可以多报销少花钱

今后陕西省将积极扩大社区卫生服务机构定点范围，将符合条件的基层社区医疗机构纳入医保定点范围。简化定点资格认定程序，细化服务协议内容，并及时向社会公布，供参保人员选择。

同时支持社区开展以控制慢性病进程，降低医疗费用为目的的门诊大病管理工作，将社区卫生服务机构发生的大病门诊医疗费用纳入报销范围。制定完善医疗保险家庭病床管理办法，参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定支付。

首诊：参保人员在社区接受首次诊查

参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保人员，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（社区卫生服务中心〔站〕、乡镇卫生院）接受首次诊查，并由首诊全科医生根据病情确定是否需要转诊。

转诊：为转诊患者预留门诊号源

需转诊患者原则上按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级转诊，急危重症患者可以越级向上转诊，常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。

二级以上医疗机构要设立全科医学科，配备相应的全科医生，制定工作制度、工作规范与程序，全面负责所在医疗机构全科诊疗和双向转诊管理工作。二级以上医疗机构实行首诊医生负责制，主诊医生开具《双向转诊上（下）转单》，全科医学科负责联系转诊事宜。二级以上医疗机构依据转诊预约情况，预留一定比例的门诊号源和住院病床，转诊患者可优先获得转入医院的门诊与住院服务。 

参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保人员，如在三级医院就医，门诊除放化疗、血透以及特殊检查CT、核磁共振、心脏彩超、体外碎石等规定的11种情况以及特殊慢性病外，其余均不报销。

建立医联体 开辟绿色通道

目前，陕西省各地已建立了以大医院为牵头单位的多个医联体，并以此为平台，实行“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的运行机制，推动优质资源下沉基层，引导患者到基层就医。

按照医联体的规划设置，医联体内社区服务中心主要诊治常见病、多发病；二、三级综合医院主要处理疑难复杂病和急危重症患者。此外，三级医院将负责承担二级医院、社区医院未开展的检查、检验等诊疗项目。同时，将开通转诊绿色通道，社区医院将急危重症患者转往二级医院或三级医院，三级医院将进入恢复期的患者转向二级医院或社区医院。

 保障危重患者 三类特殊情况放宽转诊要求

按照指导意见，原则上患者要逐级转诊，考虑到疾病本身的轻重缓急不同和患者的个体差异，为保障医疗安全，陕西省特别规定了可以不经转诊的几种特殊情况，需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者可不经转诊直接到二级以上医院就诊。65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离等情况可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。

没有强制性，目的是让百姓少跑路少花钱

分级诊疗制度的出台是为了使医疗卫生资源得到合理的配置。基层首诊、双向转诊是分级诊疗制度的核心政策措施，老百姓在基层首诊、双向转诊的选择上是没有强制性的。

如果患者在社区医疗卫生机构看病，门诊费用大概在30块左右;如果在二级医院看病，费用大概要在100元左右;而三级以上的医疗机构的费用则会在200元以上，这会使得老百姓的看病负担有所增加。

各级医疗卫生机构的定位是不同的。例如，三级医疗医院主要是解决重大疑难病症，为其他机构培养医疗人才的医疗机构。如果是小病不需要去大医院就诊的话，可以选择在基层首诊。老百姓应该少跑路，少花钱，在基层看病报销多，也能解决问题，最终使医疗卫生资源得到合理配置。 

不按分级诊疗要求，自行去三级医院住院报销比例可能会降到40%-60%。

以住院费10万元为例，正常报销8万元，反之只能报销4万元到6万元，损失非常大。

    不按分级诊疗要求就诊会大幅降低报销比例

根据省卫计委、人社厅出台《关于配合分级诊疗制度推行调整全省各类基本医疗保障报销政策的指导意见》，符合分级诊疗规范要求的，基本医保采取鼓励性政策。不按分级诊疗规范要求的，基本医保采取约束性政策。

根据该《意见》，对于不按分级诊疗规范要求，基本医保采取约束性政策。在统筹区域外自行选择就诊或不规范转诊等情况拟采取大幅降低报销比例的办法，降幅不低于原报销比例的1/3—1/2，具体降幅由各统筹区域自行决定。在统筹区域内自行选择就诊或不规范转诊等情况拟通过拉大在不同级别医疗机构就诊报销比例档次，引导患者合理就医。

确保分级诊疗制度落实到位

陕西医改一直走在全国前列，为建立分级诊疗制度提供了较好基础。雁塔区和西安交大一附院、莲湖区和西电集团医院建设了医疗联合体，也为全省推行分级诊疗积累了经验。

为确保分级诊疗工作落实到位，指导意见提出，要同步调整城乡医保政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨区域医疗机构就诊的报销比例，并向基层医疗机构倾斜，引导患者合理就诊。完善基层医疗机构用药管理，增加基层医疗机构药物品种，满足基层患者用药需求。利用信息化手段推进区域医疗协同服务，建立覆盖各级医院和基层医疗机构的双向转诊和远程医疗服务网络，促进跨区域、跨机构就诊信息共享。规范双向转诊管理，逐步降低上转率，提高下转率，不断提升医疗服务整体绩效和医保资金使用效率。

陕西省将进一步促进各层级医疗机构协调联动，在农村全面推行县镇医疗服务一体化管理，落实县镇人员、业务、财务三统一政策，促进县级医院和乡镇卫生院深度融合，将优质医疗资源带到群众家门口。在城市积极建立由三级医疗机构牵头，二级医疗机构、社区医疗卫生机构参与的紧密型纵向医疗联合体。鼓励医疗机构之间通过组建医疗集团、上级医院托管、技术帮扶协作等多种形式进行合作协作，使患者得到整体系统的医疗服务。同时，陕西省将加强监管考核，规范双向转诊，重点解决好上转患者难预约、康复患者难下转的问题。

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